【考点十四】心脏瓣膜病
风湿炎症导致的瓣膜损害称为风湿性心脏病，简称风心病。风心病患者中二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。
一、二尖瓣狭窄
（一）病因及病理
1.风湿热是二尖瓣狭窄的主要病因，是A组β溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症。多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。
2.病理：二尖瓣狭窄→血流进入左心室受阻→左心房压升高→肺静脉高压/肺淤血（呼吸困难、咳嗽、发绀）→肺动脉高压→右心室肥厚扩张→右心衰（肺淤血有所缓解）。
（二）临床表现
1.症状（症状轻重取决于瓣口狭窄程度，正常4.0～6.0cm2）
（1）劳力性呼吸困难：最常见的早期症状。
（2）咯血：肺毛细血管破裂可有痰中带血或血痰；支气管静脉破裂可发生大咯血。
（3）咳嗽。
2.体征
（1）“二尖瓣面容”：两颧紫红，口唇轻度发绀。
（2）心音：如瓣叶柔顺有弹性，在心尖区可闻及亢进的第一心音，并可闻及开瓣音。
（3）心脏杂音：①心尖部舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征；②Graham-Steel杂音：肺动脉高压导致相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期高调叹息样杂音。
（三）检查
1.X线：心影显示左心房增大，双心房影、右心室增大、梨形心。
2.心电图：二尖瓣型P波（双峰P波），提示左心房扩大。
3.超声心动图：确诊本病最敏感可靠的方法。二尖瓣前叶可见“城墙样”（城垛样）改变。
（四）并发症
1.房颤：为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症。
2.血栓栓塞：血栓栓塞以脑栓塞最常见。
3.感染性心内膜炎、急性肺水肿、右心衰竭、肺部感染。
注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
二、心脏瓣膜病鉴别
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二尖瓣狭窄 |
二尖瓣反流 |
主动脉狭窄 |
主动脉瓣反流 |
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病因 |
风湿热A组β溶血性链球菌感染 |
腱索断裂 |
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慢性以风湿热常见 |
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并发症 |
房颤 |
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感染性心内膜炎 |
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杂音 |
心尖部舒张期隆隆样 |
心尖部收缩期吹风样 |
主动脉瓣第一听诊区收缩期喷射样 |
主动脉瓣第二听诊区舒张期叹息样 |
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特殊表现 |
二尖瓣面容 |
—— |
三联征：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥 |
周围血管征；X线检查：靴形心 |
【课堂演练】
1.患者，女，60岁。因“活动后气喘6年”入院。既往有“风湿性关节炎”病史20年。查体：两颧绀红色、口唇轻度紫绀。HR80次/分，律齐。心尖区可闻及低调、隆隆样舒张中晚期递增型杂音。最可能的诊断是（ ）。
A.二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全
【金标尺答案】A。
