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医疗卫生《综应(E类)》精华考点:《外科学》巅峰速记(一)
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【巅峰速记一】水、钠代谢紊乱

1.脱水常伴有血钠和渗透压变化,根据其伴有的血钠和渗透压变化,脱水分为低渗性脱水、高渗性脱水和等渗性脱水。

2.低渗性脱水可分为三度:

①轻度缺钠者血钠浓度在135mmol∕L以下,病人感疲乏、头晕、手足麻木,尿Na+减少。

②中度缺钠者血钠浓度在130mmol∕L以下,病人除有上述症状外,尚有恶心、呕吐、脉搏细速,血压不稳定或下降,脉压变小,浅静脉萎陷,视力模糊,站立性晕倒。尿量少,尿中几乎不含钠和氯。

③重度缺钠者血钠浓度在120mmol∕L以下,病人神志不清,肌痉挛性抽痛,腱反射减弱或消失;出现木僵、呼吸困难甚至昏迷,常发生低血容量性休克。

3.高渗性脱水分为三度:

轻度缺水者除口渴外,无其他症状,缺水量为体重2%~4%。

中度缺水者有极度口渴、乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝下陷、烦躁不安、肌张力增高、腱反射亢进等,缺水量为体重4%~6%。

重度缺水者除上述症状外,出现躁狂、幻觉、错乱、谑妄、抽搐、昏迷甚至死亡。

4.低渗性脱水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量不足情况应静脉输注含盐溶液或高渗盐水以纠正细胞外液低渗状态和补充血容量。

5.严重症状性高钠血症通常分两个阶段治疗,首先快速纠正细胞外液容量缺乏以改善组织灌注、休克,然后再逐步纠正水缺乏,包括补充持续的水丢失。

6.平衡盐溶液是治疗等渗性脱水比较理想的制剂,目前常用平衡盐溶液有乳酸钠与复方氯化钠混合液,以及碳酸氢钠与等渗盐水混合液两种。

7.水中毒是指水潴留使体液量明显增多,血清Na+浓度<130mmol∕L,血浆渗透压<280mmol/L,但体钠总量正常或增多,故又称之为高容量性低钠血症。

8.水肿是指过多液体在组织间隙或体腔内聚集。

9.急性水中毒发病急骤,水过多所致脑细胞肿胀可造成颅内压增高,引起一系列神经、精神症状,如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、请妄,甚至昏迷。

10.慢性水中毒症状往往被原发疾病的症状所掩盖,可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。

11.心源性水肿首先出现在低垂部位,肾性水肿先表现为眼睑或面部水肿,肝性水肿则以腹水为多见。

12.轻度水中毒者只要停止或限制水摄入,在机体排出多余水后,水中毒即可解除。程度严重者,除严格禁止水摄入外,还需用利尿剂以促进水排出。一般可用渗透性利尿剂。

【巅峰速记二】钾代谢紊乱

1.钾是机体最重要矿物质之一。正常人体内约90%钾存储于细胞内。正常血清钾浓度为3.5~5.5mmol∕L。

2.钾具有维持细胞新陈代谢、保持细胞静息膜电位、调节细胞内外渗透压及酸碱平衡等多种重要生理功能。

3.低钾血症是指血清钾浓度低于3.5mmol∕L。

4.低钾血症常见原因:

①消化道梗阻、长期禁食、昏迷、神经性厌食等导致钾摄入不足;

②严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠痿等,从消化道途径丧失大量钾;

③长期应用咲塞米或廛嗪类利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾衰竭多尿期,以及盐皮质激素过多使肾排出钾过多;

④长期输注不含钾盐的液体,或肠外营养液中钾补充不足;

⑤钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒者。

5.低钾血症最早的临床表现是肌无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌。

6.低钾血症典型心电图改变为早期出现ST段压低、T波降低、增宽或倒置,随后出现QT间期延长和U波,P波幅度增高、QRS增宽、室上性或室性心动过速、房颤。

7.低钾血症的治疗:

①轻度低钾血症者可鼓励其进食含钾丰富的食物,如橘子、香蕉、咖啡等,或以口服氯化钾为佳。

无法进食病人需经静脉补给补钾量可参考血钾浓度降低程度每天补钾4080mmol每天补氯化钾36g。

③静脉补钾浓度为每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g),溶液应缓慢滴注,输注速度应控制在20mmol∕h以下。

④对于伴有休克病人,应先尽快恢复其血容量,待尿量超过40ml∕h后再静脉补钾。

8.高钾血症是指血清钾浓度高于5.5mmol∕L。

9.高钾血症常见原因:

①进入体内钾太多,如口服含钾药物或静脉输入过多钾,以及大量输入保存期较久的库血等;

②肾排钾功能减退,如急、慢性肾衰竭;应用保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶睫等,以及盐皮质激素不足等;

③细胞内钾的移出,如溶血、组织损伤(如挤压综合征),以及酸中毒等。

10.高钾血症时肌肉轻度震颤,手足感觉异常,肢体软弱无力,腱反射减退或消失,甚至出现延缓性麻痹。高钾血症可以引起窦性心动过缓、房室传导阻滞或快速性心律失常,最危险的是心室颤动或心搏骤停。

11.高钾血症常有心电图异常变化,早期改变为T波高而尖,Q-T间期缩短,QRS波增宽伴幅度下降,P波波幅下降并逐渐消失。

12.高钾血症的治疗:

1)促使K+转入细胞内

①10%葡萄糖酸钙溶液1020ml稀释后缓慢静脉注射,该方法起效快但持续时间短;

②5%NaHCO3溶液250ml静脉滴注,既可增加血容量而稀释血清K+,又能促使K+移入细胞内或由尿排出,同时还有助于酸中毒的治疗;

③10U正规胰岛素加入10%葡萄糖溶液300500ml中静脉滴注,持续1小时通常可以降低血钾0.51.2mmol∕L

2)利尿剂常用祥利尿剂如咲塞米40100mg或噻嗪类利尿剂,可促使钾从肾排出,但对肾功能障碍者较差。

3)阳离子交换树脂可用降钾树脂15g 口服,每日23次,无法口服病人可灌肠,可从消化道排出钾离子。

4)透析疗法最快速有效的降低血钾方法,有血液透析和腹膜透析两种,前者对钾的清除速度明显快于后者,可用于上述治疗仍无法降低血钾浓度或者严重高钾血症病人。

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