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2024年面试热点及预测:医保支付改革,要“分组”更要协同
资料背景

前不久,国家医保局发布按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案。这一被称为“医保改革升级版”的新方案,为医保高质量发展写下生动注脚。

金标尺解读

‌医保支付方式改革在科学配置医疗资源、规范医疗行为、提高医保基金使用效率、保障群众获得优质医药服务方面具有重大意义。这项改革旨在通过改变支付方式,从过去的“按项目付费”转变为“按病种付费”,以实现更有效率的支付和资源配置。

一是改革的重点将医保基金的支付方式从以“治疗过程”付费转变为以“治疗结果”付费,这意味着医保和医疗机构对于投入和产出的合作更加明确,有助于避免过度医疗行为,如“大处方”和“大检查”,从而减少医疗资源的浪费,降低患者的经济负担

二是此次发布的新方案,对现行分组存在不够精准、不够贴近临床等问题进行了优化完善,同时升级分组方法、完善分组规则,还补充了常见缺失病种,让分组更加精细,覆盖更加全面。这样的“升级版”与时俱进、更加科学,有效回应了各方关切,为深化医保支付改革奠定了坚实基础

应当看到,医疗问题具有复杂性。推进医保支付改革,仅有专业的分组还不够。支付方式改革的初衷是倒逼医院进行提质控费增效,但一些医疗机构简单地将控成本的任务分解到医务工作者头上,导致临床医生“一手拿听诊器,一手拿计算器”,影响正常诊疗。同时,少数医疗机构对政策吃不透,为获得医保支付后更多的结余,不愿上新技术、新设备,不愿接疑难患者。凡此种种,反映出宣教培训不够、对医疗机构赋能不足、政策协同欠缺等问题,让改革效能打了折扣。

因此,深化医保支付改革,必须增强问题意识,直面问题、破解难题。一是用特例单议机制,解决因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等病例不适合按DRG/DIP标准支付的问题;二是以培训促进相关参与方了解DRG/DIP支付方式改革,共同为完善改革出力;三是赋能医疗机构,提升结算清算水平,鼓励各地根据基金结余情况预付1个月左右的预付金,减轻医疗机构资金压力;同时还要注重来自临床一线的意见,强化支付方式意见的收集反馈。

我国基本医保参保人数超13亿,提升医保基金使用效率,关乎所有参保人的利益。用务实的办法解决问题,以高效的协同推进改革,让有限的资金花在刀刃上,定能不断增强群众就医获得感、幸福感、安全感。

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